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]]>まずは陰茎締め付けバンドです。
勃起不全の患者さんの中には、勃起はできるがそれが持続しない（いわゆる中折れというやつですね）と悩まれている方が結構いらっしゃるんですね。
このような方々には陰圧式勃起補助具で使用する陰茎締め付けバンドの類が勃起した陰茎に装着すると高い効果を発揮します。
日本では、このバンドについては厚生労働省の規制はありません。
雑貨として販売されています。
代表的なものでは、スーパーリング（ジェクス）、TRリング（ツムラ）などがあります。
次に尿道注入薬剤です。
バイアグラが登場する1年前ですが、1997年1月にアメリカで勃起不全の治療薬として承認を受けたのがミュース（medicated urethral system for erection：MUSE）です。
]]> ミュースは高濃度のPGE1を尿道に注入して勃起を発現させる薬です。しかし、有効率がいかんせん低いです。（有効率43％）
しかも陰茎痛、尿道出血、血圧低下や稀に失神などの副作用もあります。
最近ではほとんど出番がないようですね。
次に陰茎プロステーシス移植手術です。
この治療は、今までご紹介した全ての勃起不全の治療が成功しなかった、不可能だった時の最終手段です。
この2種類が日本では厚生労働省より認可をされています。
合計3品目のプロステーシスが販売されています。
いずれも外科手術により陰茎海綿体内へプロステーシスを挿入する侵襲的な治療法です。
これまでいろいろな勃起不全の治療法についてご説明してきました。
ご説明した勃起不全の治療をまとめますと、まずは第一選択は心理療法か経口薬剤、陰茎リング、これで無効の場合の第二選択として陰圧式勃起補助具、ICI、尿道注入剤、これら全ての治療が無効であった場合の第三選択として、初めてプロステーシス手術が適応となるわけです。
段階的勃起不全の治療の戦力をまとめましたので、ご参考にしてみて下さい。
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今ではその地位はバイアグラに変わってしまいました。
ICIは血管拡張作用のある薬剤を使います。
以前は塩酸パパベリンが非常によく使用されていましたが、副作用が多いんですね。
そこで今ではアルプロスタジル（プロスタグランディンE1：以下PGE1と略します）が使用されています。
PGE1は、1986年に世界で初めてICIに使われ、その有効性が確認されました。
ICIを勃起不全の治療に使用するには、患者さん自身による自己注射法をしなければなりませんが、日本ではPGE1の勃起不全への適応が認可されていないですし、自己注射も正式に認可されていません。
ファイザー社さんが販売しているPGE1ICI自己注射製剤のカバジェクト（Caverject）は、2001年10月の時点で世界80ヵ国と2自治領で認可されています。
]]> 先進8ヵ国（G8）で唯一日本だけ認可されていないんですね。いろいろな学会が厚生労働省への認可運動が展開されているようです。
ICIの適応は？というと、バイアグラが効かない、使えない、希望しないなどの勃起不全の症例は全て適応と考えられます。
特に心因性の勃起不全、神経性の勃起不全での効果が高いです。
ICIが使えない人はというと、持続勃起性の素因疾患（鎌状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など）の人は使えません。
バイアグラと同様に、セックスが不適当な心臓血管系の疾患を持っている人も使えません。
ICIのメリットは、
ICIのデメリットは、
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具体的には、円筒形の筒の中へペニスを挿入して、これに陰圧をかけて吸引し、人工的に勃起を起こします。
この後にペニスの根っこの部分にゴムバンドを装着して勃起を継続させるというわけです。
陰圧式勃起補助具のメリットは、
陰圧式勃起補助具のデメリットは、
購入の際は、お医者さんの器具処方箋は必要ないようです。
厚生労働省が許可した陰圧式勃起補助具はベトコ（アメリカのベトコ社製）、リテント（ツムラ製）、VCD式カンキ（快生薬研販売元）の3つです。
日本ではプロスタグランディンE1の陰茎海綿体内自己注射をやることが困難です。
あとバイアグラが効かない例があったり、使用できない例もあります。
バイアグラの使用を希望しない人もいるので、勃起不全の患者さんを治療する上で、陰圧式勃起補助具の果たすべき使命は非常に大きいものがあります。
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ヨヒンビンを陰茎海綿体へ直接投与しても勃起が起こらないこと、脳の内側視索前野や視床下部（ともに性機能に関与しています）に交感神経アルファ2受容体が存在することが確認されており、ヨヒンビンは抹消から中枢神経系に作用するのではないかと推測されています。
しかし、臨床的な二重盲検試験においては、ヨヒンビンと偽薬との間に有意差が出なかった報告もあり、その有効性に対する科学的根拠に乏しいのが実状です。
なので、心因性の勃起不全のみが対象になると思われます。
日本では大衆薬として数多くのヨヒンビンが発売されています。
例としてはガラナポーンなどです。
]]> 経口薬としての勃起不全治療薬をご紹介してきました。今でも勃起不全を治療する経口薬は開発中のものが数多くあり、今後もっとも発展が期待される分野であり、市場でもあります。
勃起不全の原因は、末梢神経系と中枢神経系が複雑に入り交じっています。
近い将来に勃起不全の経口薬での治療は、2つ以上のクスリの併用（多剤併用療法）が主流になると予測されています。
その症状1つ1つに対してのクスリの開発が進んでいくことでしょう。
経口薬は体に入るものなので、しっかり安全性を確認した上での服用が大事になっていきます。
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バイアグラ、レビトラ、シアリス、これら3つのPDEタイプ5阻害剤はいずれも末梢神経系に作用する薬剤ですが、イクセンスは中枢神経に作用して効果を発揮する勃起不全の治療薬です。
別名ユープリマとも言い、一般名はアポモルフィン舌下錠：Apomorphineと言います。
2001年5月29日、欧州で承認されました。
アメリカ、日本では承認されていません。
アポモルフィンはドーパミンと化学構造式がとても似ています。
脳の視床下部室傍核（PVN：paraventricular nuclei ：別名 erecto-motor area）にあるドーパミン2受容体（D2受容体）のアゴニストで、視床下部から海馬に至るオキシトシン作動ニューロンからオキシトシンを遊離します。
オキシトシン作動ニューロンは脊髄へ投射しており、勃起刺激として脊髄勃起中枢（第2から4仙髄）を介して、勃起神経へとシグナルを送り、勃起を引き起こすということなんですね。
欧州では2mgと3mgが発売されております。
舌下錠で口腔粘膜からすみやかに吸収され、舌下後効果が出るまでの時間は平均20分とめちゃくちゃ早いです。
しかし、吐き気、あくび、めまい、眠気などの副作用があり（吐き気が特に多いようです）、有効率は約40％前後とバイアグラより低いのが現状のようです。
]]> 次にバソマックスです。一般名はフェントラミン：Phentolamineと言います。
1998年5月よりメキシコで40mg錠が販売されました。
欧州、アメリカ、日本ともに未承認です。
交感神経アルファ1受容体遮断作用があり、ノルアドレナリンの交感神経アルファ1受容体刺激を競合的に遮断することにより、陰茎海綿体内の駆るシムイオン濃度を減少させ、陰茎海綿体平滑筋の弛緩から勃起を引き起こします。
勃起不全に対する有効率は40％前後で、バイアグラより薬として効果が薄いのですが、軽度の勃起不全には安全で有効な薬といえます。
副作用としては、鼻閉、頭痛、めまいなどがあるようですね。
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まずレビトラです。
バイアグラと同じPDEタイプ5阻害剤の1つです。
一般名はバルデナフィル：Vardenafilと言います。
2003年3月4日に欧州で、2003年8月19日にアメリカでそれぞれ発売が承認されました。
日本では2004年4月23日にレビトラの輸入が厚生労働省より認可されました。
お医者さんの処方はバイアグラと同じで必要です。
欧州では、5mg、10mg、20mgの3種類が発売されています。
アメリカでは、2.5mg、5mg、10mg、20mgの4種類が発売されています。
発売元はバイエル社さんとグラクソスミスクライン社さんが併売しています。
日本では、5mg、10mgの2種類が発売されています。
販売元はバイエル社さんです。
通常は10mgの用量からスタートします。
バイアグラと化学構造式や薬理作用はほとんど似通っていますが、食後すぐに飲んでも体内への吸収が遅くなりにくい点がバイアグラとの唯一の違いですね。
なのでレビトラは食後すぐに服用しても構いません。
硝酸剤（またはNO供与剤）との24時間以内の併用はバイアグラと同じく禁止されています。
あと交感神経アルファ受容体遮断薬（前立腺肥大症の薬の中にこのタイプの薬剤が多数発売されています）との併用も禁止されています。
]]> 次にシアリスです。シアリスもバイアグラ同様、PDEタイプ5阻害剤の1つです。
一般名はタダラフィル：Tadalafilと言います。
2002年11月14日に欧州で承認され、2003年2月4日より、欧州、オーストラリア、ニュージーランドで発売が開始されました。
2003年11月21日にはアメリカでも製造承認がおりました。
日本でも2007年9月に承認されました。
5mg、10mg、20mgが発売されています。
発売元はリリー・アイコス社さんです。
通常は10mgの用量からスタートしてください。
バイアグラとは、
などなど多くの違いがあるんですね。
レビトラと同様に、アメリカでは硝酸剤とともに、交感神経アルファ受容体遮断薬との併用が禁止されています。
ただし、塩酸タムスロシンの0.4mg/日以下のみは併用しても大丈夫です。
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日本では、25mgと50mgの2種類の用量のバイアグラが発売されています。
ちなみアメリカでは25mgと50mg以外に100mgも発売されているようですね。
添付されている文書を見てみると、バイアグラを初回飲む場合に25mgとすべき患者さんは以下のような人と記載されています。
しかし、これらの条件に該当しない勃起不全の患者さんは初めから50mgから内服からスタートしても問題ありません。
これらの人は逆に25mgからスタートしてしまうと勃起不全への効果が出ないという恐れもあるんですね。
心因性の勃起不全の患者さんでいつまでもバイアグラの力を借りたくないという希望の強い人は、逆に50mgからスタートして、経過を見ながら25mgへ減らしていき、最終的にはバイアグラを使わなくする方向へ進むのが理想的です。
バイアグラを初めて25mg投与すべきグループの人でも、25mgでは効果が出なく、副作用も出ない場合は50mgへ増量することは問題ありません。
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Q．バイアグラを飲んだ際に副作用はあるのでしょうか？
バイアグラの主な副作用は、顔面紅潮（顔のほてり感）、頭痛、頭が重く感じる、胸焼け、眼の充血、周囲がまぶしく見える、ものが青く見える又は赤く見える、鼻閉などがあります。
これは一過性なもので、長時間このような症状が続くことはほとんどありません。
あるデータでバイアグラを服用した約640名の勃起不全の患者さんの中で副作用が出たのは17％で、顔面紅潮、頭痛、眼の症状が上位を占めましたが、これらの副作用が原因でバイアグラを止めた患者さんはいませんでした。
]]> Q．バイアグラが適応となる勃起不全はどのようなタイプがあるのでしょうか？
バイアグラは勃起不全の程度の差がありますが、心因性、器質性の勃起不全を問わず有効です。
バイアグラを使えない方のところ説明した方々以外は全ての勃起不全に有効ということになります。
ある勃起不全の患者さん640名に対してのバイアグラの有効度を調べると、心因性の勃起不全や脊髄損傷による勃起不全には特にバイアグラの効果が高く、心因性の勃起不全で88％、脊髄損傷による勃起不全で73％が有効でした。（セックスに十分な勃起が得られ、かつ勃起が十分に持続したケースを有効と判定しました。）
一方で、糖尿病による勃起不全には有効度が低くく52％だったのですが、直腸がんや膀胱がん、前立腺がんなどの骨盤内悪性腫瘍手術後はバイアグラの有効度はさらに低下します。
Q．若い勃起不全の患者さんで、バイアグラを服用してセックスをした場合、奇形児が生まれる確率が上昇するのではないでしょうか？
この質問については勃起不全が原因で不妊に悩まれている若い夫婦からよく言われる質問ですね。
これについてはファイザー社さんの方で調べられています。
19歳から34歳のボランティア健康男性17人を対象にしたバイアグラ100mgの単回投与による精子に及ぼす影響を調査しています。
この調査によると、投与1時間半後の精子中へのバイアグラ移行率は0.0002％未満と微量で、精子運動性、精子数、精子形態、射出精液量、精液粘度などへの影響は認められませんでした。
この結果、バイアグラを飲んだために奇形児が生まれる確率が高くなるという心配はありません。
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「トレッドミル試験で5～6メッツ以上を達成し、なおかつ虚血の兆候が認められない患者では、過食およびアルコール摂取によるストレスが加わらなければ、普段の環境で普段のパートナーとの性交による虚血出現リスクがきわめて低い。
ただし、性交の身体的・精神的ストレスが過度に高い患者もおり、特に性交を一定期間行っていない患者ではこのストレス傾向が著明である。
こうしたストレスそれ自身が、急性虚血を引き起こし、心筋梗塞を誘発する。
セックスはこれと同じくらいの負荷が心臓にかかると言われています。
]]> このような患者がバイアグラを服用して性行為におよぶ場合、常識的な判断で身体的にも精神的にも節度を守るように指導する必要がある。」ちなみにこの5から6メッツの運動負荷強度は階段を1階から3階までやや早足で昇ったくらいの負荷に相当します。
5～6メッツ以上の運動負荷に耐えれるなら安全という指針が当てはまらない危険な性行為として、
などが挙げられています。
このような場面でのバイアグラの使用は避けた方がいいですね。
いずれにせよ「心血管系の事故はバイアグラが原因で発生するのではなく、セックスそのものにより発生する」ということに留意すべきであります。
セックスそのものが心臓にリスクを与えそうな患者さんは、バイアグラだけでなく全ての勃起不全の治療を避けた方が安全であるというわけです。
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バイアグラは肝臓の中で代謝分解されるために、重度の肝機能障害の人はバイアグラの分解がうまくできないため、バイアグラが長時間体内に残ってしまうため、日本では使用が出来なくなっています。
ファイザー社さんが作った「バイアグラ錠を適正にご使用頂くために」という患者さん向けの青いパンフレットには、「性行為は心臓に負担をかけます。（途中省略）特に心臓に関する持病のある方（狭心症や重度の心血管系障害・心不全など）や脳血管に病気のある方（脳出血、脳梗塞など）は、死に至ることがあります」を記載されています。
このような文章から、世間には「バイアグラ＝死に繋がる危険な薬という誤解」が生まれ、お医者さんの中にもこのような偏見を持っている人がかなりいることは否めません。
バイアグラという薬はもともとの開発の発端は、心臓循環器系の薬という経緯を持っています。
またペンシルバニア大学グループによる「重度冠動脈疾患患者におけるバイアグラの血行力学的効果」（冠動脈とは心臓の周囲に存在する血管で心臓を栄養している重要な血管で、この狭窄や閉塞により狭心症や心筋梗塞が起こる）に関する研究では、バイアグラによって冠動脈血流が改善されたことがわかっています。
1999年にはアメリカで「心血管系疾患患者におけるバイアグラの使用」と題したガイドラインでは、虚血性心疾患の疑いのある患者さんや、硝酸剤/NO供与剤を使っていない安定した虚血性心疾患の患者さんへのバイアグラの投与に関してはこのように記載されています。
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1つ目バイアグラを投与しない生理的状態です。
NOは広く生体内に分布する血管拡張因子で、生理的な条件下では、血管壁への刺激（ずり応力）により、血管内皮細胞や血管周囲神経末端よりNOが放出されます（内因性NO）。
しかし、その量は少しであり、活性も不安定で、局所の弱い血管拡張作用によりわずかな血圧低下が起きるだけです。
2つ目は、バイアグラ単独の投与です。
生体内のNOの量は1つ目と同じです（内因性NO）。
しかし、PDEタイプ5は、陰茎海綿体以外の血管平滑筋にも存在するため、バイアグラがこれも同じようにブロックします。
その結果、陰茎海綿体のみならず、血管平滑筋でもサイクリックGMPの分解が阻害され、血管平滑筋の弛緩が増強され、この結果、軽度の血圧が低下します。
]]> 臨床的にはバイアグラを単独で内服した時の血圧低下は、収縮期血圧で8～10mmHg、拡張期血圧で5～6mmHg程度の低下が認められます。3つ目にバイアグラと硝酸剤（またはNO供与剤）との併用（24時間以内）です。
硝酸剤やNO供与剤は人の体内でNOに変化する（外因性NO）ことにより、血管を拡張させ、狭心症などの心臓疾患に効果を発揮することが知られています。
硝酸剤内服下では、内因性NOに加えて、大量の外因性NOが循環血液中に存在し、その結果大量のサイクリックGMPが作られます。
ここにバイアグラを投与すると、血管平滑筋でのこれらの大量のサイクリックGMPが分解されずに蓄積するために、顕著な血圧低下が起こり、場合によってはショック状態に陥り、死に至る危険性もあります。
バイアグラの販売元のファイザー社さんの資料によると、狭心症患者さんでのニトログリセリン舌下錠とバイアグラ50mgの併用では、収縮期血圧が平均36～51mmHgも下がってしまうというデータもあります。
日本でも60代の男性がニトログリセリンの貼るバージョンの薬を使っていて、たまたま友人からもらったバイアグラ1錠を飲んで後、不幸にも3時間半に死亡してしまったということがありました。
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硝酸剤（またはNO供与剤）使用している方は、24時間以内でのバイアグラとの併用は絶対にダメです。
硝酸剤（またはNO供与剤）は、狭心症、心筋梗塞、心不全などの心臓疾患の薬で、現在日本では58種類発売されています。
この58種類の中には、内服剤（飲むタイプ）のほかに、貼付剤（貼るタイプ）や噴霧剤（口腔内へ噴霧するタイプ）なども含まれるので、注意が必要になります。
]]> バイアグラと併用してはいけない薬品を一覧にしましたので、参考にしてみて下さい。アイトロール酸10mg、20mg、亜硝酸アミル、アバティアテープ、アンタップ、イソコナールRカプセル、イソビット、L-オーネスゲン錠、カリアント錠10、カリアントTPカプセル、コンスビット錠、サークレス注0.05％、0.1％、サワドールL錠、サワドールテープ、ジアセラL錠、シグマート2.5mg、5mg、シグマート注2、12、48mg、硝酸イソソルビド（ツルハラ）、硝酸イソソルビドテープ（EMEC）、スレンドミン錠、セラモンテ錠、ニコランマート錠、二トソルビド注0.05％0.1％、ニトプロ注、二トラステープ、ニトロールRカプセル20mg、ニトロール錠、ニトロールスプレー、ニトロール注5/10/20mg、ニトログリセリン錠山川、ニトログリセリン注-ACC、ニトロシンパフ、ニトロスロー錠、ニトロダームTTS、ニトロバイド錠5mg、ニトロフィックス5/10、ニトロベン錠、ニトロラム、ハイパージールコーワ錠/錠6、バソレーターRB2.5、バソレーター注/注50mg、バソレーターテープ、バソレーター軟膏、フランドル、フランドルテープS、べネティISDNテープ、ヘルツアー、ヘルツアーS、ヘルピニンRカプセル、ホクスノールLカプセル、ミオコールスプレー、ミニトロテープ、ミリステープ、ミリスロール注、ミリスロールテープ、ラブノールRカプセル、リファタックL錠、リファタックテープ、リベラステープ
]]>
セックスする予定時間の1時間前にだけ飲んで下さい。
胃の中に食べ物があると、バイアグラが体の中に吸収しづらくなってしまうので、効果が出るまでの時間が大幅に遅れてしまいます。
絶対に空腹時に飲んで下さいね。
ただどうしても食後じゃないと飲めない状況もあると思います。
特にパートナーや奥さんとのデートなどではそういうことはありうると思います。
そんな時は、食後2時間以上経過してからバイアグラを飲んで下さい。
あとはバイアグラを飲んだだけでは勃起はしないのでご注意下さい。
]]> 性的な刺激（性的な想像、視覚、聴覚、触覚、嗅覚、味覚など）が必要です。なおバイアグラは飲んでから4時間後には血液中の濃度が半分になってしまい、24時間後にはバイアグラの濃度はほぼゼロになってしまいます。
逆に言うと、数時間以内であれば射精が終わって勃起がおさまっても、性的刺激があれば、再び勃起をおこして、セックスすることも可能になります。
バイアグラを飲んだ時の注意点をまとめましたので、参考にしてみて下さい。
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